Det var i januari som en man i 30-årsåldern hittades livlös på ett LSS-boende i Katrineholm. Han fördes till Kullbergska sjukhuset, men hans liv gick inte att rädda. Mannens föräldrar har anmält dödsfallet till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
I en tidigare lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg medger kommunen brister. Enligt uppdraget hade mannen behov av "kontinuerlig närvaro av personal mer eller mindre under dygnets alla timmar i dagsläget". Men av utredningen framgår att mannen lämnades utom synhåll vid olika tidpunkter.
Nu gör vård- och omsorgsförvaltningen även en lex Maria-anmälan till Ivo.
I anmälan, som är undertecknad av medicinsk ansvarig sjuksköterska Eva Gyllhamn, står att patient med epilepsi hittades livlös av personalen, att man påbörjade hjärt- och lungräddning samt kontaktade 112. Däremot fick inte patienten ordinerat epilepsiläkemedel vid akut krampanfall.
Enligt Eva Gyllhamn ska läkares ordination av läkemedel eller behandling alltid följas.
Vet du varför mannen inte fick läkemedlet i det här fallet?
– Bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker är att man inte har relaterat händelsen till patientens bakomliggande diagnos/epilepsi, varför patienten aldrig fick kramplösande läkemedel vid det akuta situationen. Man har agerat utifrån en allmän akut situation och startat HLR och kontaktar 112, säger Eva Gyllhamn.
Förvaltningen planerar för åtgärder, för att liknande händelser inte ska kunna upprepas.