Det var i mitten av januari som den unge mannen hittades livlös i en gruppbostad i Katrineholm. Mannens föräldrar har tidigare anmält dödsfallet till Ivo. Nu gör kommunen detsamma. I kommunens anmälan uppges dödsdatumet felaktigt till den 13 december.
– Det som har hänt är otroligt sorgligt och allvarligt. Den sammanlagda bedömningen är att det har förekommit oklarheter och brister i förvaltningens rutiner och processer. Bland annat har formen för närvaro och tillsyn inte tydliggjorts på tillräcklig detaljnivå, säger Petra Kruse, verksamhetschef på vård- och omsorgsförvaltningen.
Enligt uppdraget hade mannen behov av "kontinuerlig närvaro av personal mer eller mindre under dygnets alla timmar i dagsläget". Vidare behövde mannen tillsyn vid måltider, för att förhindra att han satte i halsen och/eller drabbades av epilepsianfall. Däremot kunde mannen lämnas ensam vid toalettbesök.
Enligt enhetschefen skulle personal vara inne på rummet medan mannen åt frukost, eftersom han kunde sätta i halsen. De kunde sedan lämna honom när han drack kaffe och sedan skulle de hålla sig i närheten under morgonen.
Personal har uppgett att hen inte lade märke till något konstigt med brukaren den aktuella dagen. Hen väckte mannen, gjorde frukost och gav medicin. Personalen gick sedan ut för att brukaren skulle få vara i fred, men gick flera gånger in för att titta till honom när han drack sitt kaffe. Dörren stod öppen, en babymonitor var påslagen och personal säger att hen hörde mannen sjunga och humma.
Efter det har personalen ingen uppfattningen om tiden. När personal kom in i rummet på nytt låg mannen livlös över soffan.
Personal har berättat för enhetschefen att mannen var ensam under 10-15 minuter och att ingen personal hörde något alls från rummet.
Av utredningen framgår att mannen lämnades utom synhåll vid olika tidpunkter, också i samband med måltider. Orsaken till detta är enligt utredarna att formen för närvaro/tillsyn inte tydliggjorts med tillräcklig noggrannhet.
De brister som framkommit har, enligt utredarna, under en längre tid inneburit en risk för brukaren.
Kritik har riktats mot att det dröjde två månader innan lex Sarah-utredningen inleddes. När mannen avled i gruppbostaden var Petra Kruse verksamhetschef för kommunens funktionsstöd.
– Jag beklagar att det tog två månader. Det skulle ha gått snabbare, men inledningsvis såg vi inte det här som ett missförhållande. Man upplevde att man gjorde saker korrekt när man hanterade den här situationen. Man gjorde de åtgärder man bedömde i stunden och tillkallade ambulans.
Ingen riskanalys gjordes innan den nu avlidne hyresgästen flyttade in i gruppbostaden.
– Det tittar vi på nu som en del i åtgärdsplanen och det finns en mall för riskanalys i vårt system. Uppfattningen har nog många gånger varit att riskanalys oftare görs i situationer med hot och våld. Vi ska förtydliga hur riskanalysen ska användas.
Kan ni garantera era hyresgästers säkerhet? Kan anhöriga känna sig trygga?
– Ja, det tycker jag att de ska kunna göra. Det är så olyckligt att den här händelsen hände. Vi åtgärdar nu de brister vi ser att vi har, för att inte liknande situationer ska kunna hända igen. Jag vill ju verkligen garantera att våra brukare och deras anhöriga ska känna sig trygga. Vi jobbar jättehårt med det på många fronter.