Det var i mitten av januari som en man i 30-årsåldern hittades livlös i en gruppbostad i Katrineholm. Mannen fördes till sjukhus men hans liv gick inte att rädda.
Mannen hade behov av kontinuerlig närvaro av personal mer eller mindre dygnet runt, bland annat vid måltider, för att förhindra att han satte i halsen och/eller drabbades av epilepsianfall.
Av kommunens egen utredningen framgår att mannen lämnades utom synhåll vid olika tidpunkter, också i samband med måltider.
Orsaken till detta är, enligt utredarna, att formen för närvaro/tillsyn inte tydliggjorts med tillräcklig noggrannhet.
De brister som framkommit har, enligt utredarna, under en längre tid inneburit en risk för brukaren.
Personal har berättat för enhetschefen att mannen var ensam under 10-15 minuter den aktuella morgonen. När personal kom in i rummet på nytt låg mannen livlös över soffan. Personalen påbörjade hjärt- och lugnräddning och ringde 112.
Kommunen har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, som nu har kommit med ett beslut i ärendet.
Utredningen visar, enligt Ivo, att kommunen identifierat bakomliggande orsaker till det inträffade och vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.
Ivos bedömning är också att kommunen har fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet.
Inspektionen för vård och omsorg meddelar nu att man avslutar ärendet och inte kommer att vidta några ytterligare åtgärder.