I februari berättade tidningen om nattpatrullen som lämnade en omsorgstagare med bruten näsa. Enligt den drabbade kvinnan uppmanade de henne att ringa vårdcentralen nästa dag om hon hade ont, satte ett plåster på näsan och gav henne en kall handduk. Sedan gick de.
Nu är vård- och omsorgsförvaltningen utredning klar. I den skriver de att "bemötande och informationsöverföringen inte utformades efter brukarens faktiska behov i situationen. Verksamheten har således brustit i sitt uppdrag att verka trygghetsskapande. Händelsen bedöms därför ha utgjort ett missförhållande."
Av utredningen framgår att nattpatrullen var i kvinnans lägenhet i 15 minuter.
Granskningen visar också att det vid tillfället fanns motstridiga uppgifter om hur kontakten med sjuksköterska skulle gå till.
Undersköterskorna gjorde bedömningen att omsorgstagare inte var i akut behov av ambulans. Enligt nya rutiner ska personal ta kontakt med sjuksköterska på 1177, om någonting träffar nattetid. Men undersköterskorna hade ingen information hur de snabbt skulle få kontakt med sjuksköterskan på 1177.
De befarade också att de skulle få vänta lång tid på svar och eventuell transport via 1177. Det skulle i sin tur drabba de omsorgstagare som väntade på inplanerade besök. Istället följde de sin tidigare rutin, att kontakta tjänstgörande sjuksköterska inom den kommunala hemsjukvården.
Men sjuksköterskan kunde inte göra något hembesök, eftersom omsorgstagaren inte var inskriven i hemsjukvården. Sjuksköterskan frågade dock om personen i fråga kunde andas genom näsan och fick svaret att det kunde hon.
Enligt verksamhetens rutiner ska alla fall med skada alltid anmälas som hälso- och sjukvårdsavvikelse i systemet. Ett meddelande ska också skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS.
Men i det här fallet upprättades ingen avvikelse. Händelsen uppmärksammades inte förrän närstående till omsorgstagaren kontaktade verksamhetschefen.
Händelsen kommer inte att anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Enligt vård- och omsorgsförvaltningens utredning är missförhållandet inte tillräckligt allvarligt.
Åtgärder ska nu vidtas för att minska sannolikheten att något liknande inträffar igen.