Till vänster: Marie Larsson står bakom sin yngsta dotter Troja och mamma Christina. Till höger: Marie och Christina i köket.
Marie Larsson tar ett djupt andetag innan hon börjar berätta. Vi står utanför begravningsbyrån Fonus på Drottningsgatan. Det här är hennes mammas historia: Christina Larsson.
Christina hade varit sjuk i många år även innan hon flyttade till ett stödboende. Hon spenderade i perioder mer tid bakom psykiatrins väggar än sina egna. Länge ville hon helst bo kvar hemma och slippa ta de mediciner som läkarna skrev ut. Men till slut insåg även hon att det var dags att ta emot mer hjälp. Dottern Marie fanns där under hela resan.
– Jag har alltid hjälpt henne. Det har varit krävande, men hon har alltid varit min mamma, säger hon.
På stödboendet för psykisk funktionsnedsättning, där Christina Larsson hann bo i två och ett halvt år, hade hon en egen lägenhet med stödinsatser från både boendestödjare och hemtjänst. De hjälpte henne med mediciner, städning och matlagning. Enligt Marie fungerade det bra.
Efter nyårshelgen tog vardagen vid igen för Marie Larsson. Dagarna gick utan att hon hörde något av sin mamma, men hon hann inte bli orolig. Även om de hade bra kontakt var det samtidigt inte ovanligt att flera dagar kunde gå mellan gångerna de hördes av.
Följande fredag, fem dagar efter nyår, fick hon ett kort meddelande från en gammal bekant som jobbar inom hemtjänsten. "Det var så ledsamt att höra om din mamma", skrev vännen, som avslutade med att beklaga sorgen. Marie blev helt paff.
– Min vän och jag hade inte pratat på kanske 20 år. Först blev jag arg. Jag provade att ringa mammas nummer flera gånger men fick inget svar, säger hon.
Det var genom det här meddelandet från en gammal bekant som Marie fick veta att hennes mamma hade dött, fem dagar senare.
Marie Larsson tog kontakt med en planerare på hemtjänsten som svarade att hen inte var bekväm med att prata om saken själv. Marie förstod att något hade hänt, men än hade ingen sagt något rakt ut. Någon minut senare ringde chefen för hemtjänsten upp.
– Då gick det fort. De berättade att mamma hade dött och frågade om ingen hade kontaktat mig. De sa "det här hände ju på nyårsdagen", och tyckte att det inte ska ta så lång tid att få veta.
När Marie fick ett meddelande från en vän som beklagade sorgen hade ingen från vården berättat för henne om mammans dödsfall.
"Först blev jag arg. Jag provade att ringa mammas nummer flera gånger men fick inget svar", säger hon.
Efter samtalet ringde Marie Larsson till stödboendet och frågade varför ingen hade kontaktat henne. De hänvisade till den läkare som hade dödförklarat mamman och var av uppfattningen att det var läkarens ansvar att ta kontakt med anhöriga.
– De blev chockade och var väldigt tillmötesgående. De sa att läkaren hade sagt att anhöriga skulle kontaktas. Sen såg jag att någon hade ringt en gång i tisdags, så det kanske var han, säger Marie, som inte hade kunnat ta det samtalet.
I kommunens avvikelserapport om händelsen går det att läsa att "eftersom patient inte har i hemsjukvård i kommunal regi så skulle ambulans ringa jourhavande läkare för att konstatera dödsfallet, och ta kontakt med närstående". Sedan ställer de en fråga om ansvarsfördelningen: "var har den brustit?"
"Varje dag gör så outsägligt ont"
Marie Larsson
Än hade ingen officiellt hört av sig till Marie för att ge dödsbudet. När hon kom till begravningsbyrån fick hon mer information och kunde börja fylla i tomrummen i historien.
Händelseförloppet utkristalliserade sig: Christina Larsson hade någon gång under nyår gått på toaletten och sedan blivit kvar. På nyårsdagens morgon hittades hon av hemtjänsten med huvudet lutat mot handfatet. Då var kroppen redan kall.
– Fonus berättade vilken läkare det var, så jag ringde vårdcentralen för att få tag på honom. Under eftermiddagen ringde han upp och började berätta om obduktionsrapporten som hade kommit. Då visste han inte att jag inte hade blivit informerad än.
Jag vet ju inte, men kanske hade hon suttit där på toan sedan kvällen innan.
Marie Larsson
Obduktionsrapporten kunde förklara mer om vad som hade hänt Maries mamma. Christina hade haft kol och hjärtsvikt sedan ett par år, men ville varken ta till sig det eller börja medicinera mot det. Hon tackade även nej till ett ultraljud, och eftersom hon inte var omyndigförklarad sattes ingen mer hjälp in.
– Hon hade ju det här i bagaget, så själva dödsorsaken var akut hjärtsvikt, vatten i lungorna och lungödem. Jag vet ju inte, men kanske hade hon suttit där på toan sedan kvällen innan.
Läkaren som dödförklarade Christina Larsson skjuter ifrån sig ansvaret för kommunikationsmissen. "Jag gjorde allt jag kunde som jourläkare", säger han.
Marie säger att läkaren blev förvånad över att ingen hade kontaktat henne om dödsfallet. Han beklagade att det hade blivit så, men hävdade samtidigt att det inte var hans ansvar. När tidningen når läkaren berättar han att han blev inringd för att fastställa dödsfallet i sin roll som beredskapsläkare.
– Jag försökte ringa dottern, men fick inget svar. Då bad jag en joursköterska på boendet att fortsätta ringa, de hade hennes nummer, men tyvärr blev det inte så, säger han.
Anser du att du har gjort rätt?
– Jag gjorde allt jag kunde som jourläkare. Jag gjorde mitt bästa, men jag kan inte ta ansvar för hur andra jobbar. Så jag bad dottern om ursäkt och sen är det kommunens ansvar att skriva en avvikelse.
Har liknande saker hänt förut?
– Tyvärr har det hänt förut, men jag kan inte säga att det är vanligt. Om jag som läkare inte får kontakt med anhöriga och det inte är vår patient så blir det sköterskans ansvar. Sen var det här på nyårsdagen och precis när de byter personal, så det kanske var därför.
Marie Larsson vill, trots allt som har hänt, ändå tacka hemtjänsten och boendestödet för att hennes mamma fick några bra år med god omsorg.
Gunilla Pettersson, verksamhetschef för funktionsstöd på kommunen, säger att hon beklagar det inträffade och att anhöriga självklart inte ska få information om dödsfall via utomstående.
– När en person som inte har kommunal hälso- och sjukvård avlider i hemmet är det läkaren som konstaterar dödsfallet som ska informera anhöriga, säger hon.
Hon berättar att det alltid görs en avvikelserapport när det inträffar ett oväntat dödsfall i hemmet.
– I det här fallet har vi även skickat en avvikelse till regionen och vi samarbetar med dem för vidare hantering. Händelsen gör att vi tillsammans måste se närmare på vad det var som gick fel och vad vi kan göra för att säkerställa att något liknande inte sker igen.
"Händelsen gör att vi tillsammans måste se närmare på vad det var som gick fel och vad vi kan göra för att säkerställa att något liknande inte sker igen", säger Gunilla Pettersson, verksamhetschef för funktionsstöd i Katrineholms kommun.
Kommunen säger alltså att det är jourläkarens ansvar att ringa anhöriga, medan läkaren säger att han delegerade tillbaka till stödboendet på grund av tidsbrist. Nu återstår att se vad Region Sörmland kommer fram till i sin hantering av avvikelsen.
Men vem som slutligen tar på sig ansvaret är inte avgörande för Marie Larsson. Hon vill bara att det inte ska hända igen.
– Det är ett fel i systemet när sånt här händer, när ingen informerar. Det är ju jag som har ringt hemtjänsten, stödboendet och läkaren. Som jag har förstått det måste man vara inskriven i kommunens hemsjukvård, annars verkar det vara otydligt vem som har ansvaret att informera anhöriga, säger hon.
"Det är ett fel i systemet när sånt här händer, när ingen informerar. Det är ju jag som har ringt hemtjänsten, stödboendet och läkaren", säger Marie Larsson.
Efter att Marie Larsson hade tagit reda på vad som hade hänt kunde hon slutligen svara den vän som först skrev till henne om dödsfallet. Hon förklarade att det hade varit en chock för henne, men att hon nu är glad över att hon ändå fick veta det på något sätt.
– Jag har pratat med henne och jag vill inte att hon ska bli straffad för att hon berättade. Jag undrar hur lång tid det hade gått om hon inte hade hört av sig, då hade väl min moster åkt dit helgen efter för att hälsa på mamma, säger Marie och ryser lite åt tanken.
Torsdag 25 januari är det begravning för Christina Larsson. Marie har fortfarande en del att stå i, men känner att det ska bli skönt att få det gjort.
– Då blir det ju definitivt, på ett sätt.
Jag är grymt besviken och ledsen över att jag inte fick veta det när det hände, så jag kunde ta farväl i hennes hem. Man förändras när man dör och det går väldigt fort.
Marie Larsson
Vad tänker du idag om det som har hänt?
– Det kom som en chock för oss alla. Jag är grymt besviken och ledsen över att jag inte fick veta det när det hände, så jag kunde ta farväl i hennes hem. Man förändras när man dör och det går väldigt fort. Nu fick vi ta avsked en och en halv vecka efteråt. Då var hon stel och grå.
Vad vill du ska hända nu?
– Det här behöver komma ut, man kan ju hoppas att något kommer ändras. Jag vill visa att leden inte följs, att det är för många kockar och att det finns ett glapp i kommunikationen mellan berörda grupper. Att saker hamnar mellan stolarna har jag sett tidigare, men inte i den här utsträckningen.
"Det här behöver komma ut, man kan ju hoppas att något kommer ändras. Jag vill visa att leden inte följs", säger Marie Larsson.
Marie Larsson kommer att tänka på ett glatt minne med sin mamma mitt i sorgen. De brukade sällan ses och äta tillsammans på jul, eftersom Christina sällan mådde särskilt bra under storhelger. Men den senaste juldagen åkte Marie ändå hem till sin mamma med lite hemlagad julmat.
– Jag hade med mig de obligatoriska julklapparna. Hon älskade pyjamasar och fick en ny av mig varje jul. Kanske var det meningen att vi skulle få en jullunch tillsammans. Jag är så otroligt glad att kunna bevara det minnet. Det är sista gången jag och mamma umgicks.
