Tre anmälningar enligt Lex Maria skickades till IVO, Inspektionen för vård och omsorg i juli i år. Anmälningarna ledde till att IVO gjorde en inspektion i Vingåker i oktober för att gå igenom ärendena.
IVO ansåg då att det saknades en fördjupad analys av bakomliggande orsaker till de anmälda händelserna. De uppgifterna måste kommunen nu lämna in till IVO.
En avvikelse från 2018 gäller en patient som inte fick de smärtplåster som läkare ordinerat, och som därmed gick miste om adekvat smärtlindring. En annan avvikelse gäller två patienter, vars smärtplåster förväxlades, så att den ene fick för hög dos, och den andre för låg. Händelsen kunde ha lett till en allvarlig vårdskada.
I det ena fallet hade dokumentationen om ordinationen fallerat, och i det andra fallet hade askarna förväxlats.
Den tredje avvikelsen gällde en brukare som under 2019 ramlat i sitt eget boende. Hemtjänsten tillkallades – men de ringde inte till sjuksköterska och skrev inte heller någon avvikelserapport. Kort efteråt visade det sig att brukaren fått två frakturer på halskotpelaren vid fallet.
Under nästa år ska kommunen införa en signeringsapp för utgivna läkemedel, och också ha regelbunden uppföljning av läkemedelshanteringen. Internutbildningar, bland annat om avvikelserapportering ska även hållas, enligt kommunens svar.
Socialnämnden ska nu godkänna svaret, innan det skickas till IVO.