I en Lex Maria-anmälan riktad mot ett särskilt boende för äldre i Vingåker framkommer det att en patient inte fått det smärtstillande medel som läkare skrivit ut. Det var i juli förra året som en läkare ordinerade depotplåster till patienten. Plåstren låter läkemedlet tränga igenom huden och tas upp av kroppen den vägen. De innehöll i det här fallet det aktiva ämnet Buprenorfin som används vid behandling av kraftig smärta.
Plåstren beställdes omgående utav personal på hemmet där patienten bodde men levererades inte förrän någon dag senare. Beställningen skulle ha hållits under bevakning tills det att de kommit fram. Detta för att säkerställa att läkemedlet hamnade hos rätt patient, så skedde inte. När läkemedlet anlände blev plåstren inlåsta och inskrivna i förbrukningsjournalen istället för att användas till behandling av patienten som drogs med både rygg och bensmärtor. De rutiner som finns för att säkerställa att patienterna får den vård de föreskrivits har alltså brustit.
Misstaget upptäcktes av en sjuksköterska först i början på april i år. Då hade plåstren legat inlåsta i mer än åtta månader. Under tiden hade patienten behandlats med smärtstillande tabletter. Så snart misstaget uppdagats byttes behandlingen till plåster och läkare kontaktades några dagar senare.