Brukaren hade larmat och nattpersonalen rapporterade detta till dagpersonalen. Hemtjänsten åkte inte direkt på larmet. En annan händelse diskuterades och två brukare med samma namn blev förväxlade.
När brukaren larmade en andra gång blev förväxlingen uppdagad och hemtjänsten åkte dit och hjälpte brukaren.
Bättre rutiner med dokumentation och muntligt överlämnande ska utarbetas. Ansvaret att åka på larm direkt påpekas.