Omsorgspersonalen på Ekgården skulle ge brukaren sin kvällsdos av medicinen, men insåg då att alla doser från dygnet innan fortfarande fanns kvar i läkemedelsskåpet. Brukaren hade alltså inte fått sin medicin under en hel dag.
Enligt anmälan är det bristfälliga rutiner som ligger bakom felet. Men hur exakt felmedicineringen kunde ske, har inte kunnat redas ut. "Efter samtal med inblandad personal hittas ingen tydlig uppgift på vad som varit fel", skriver sjuksköterskan.
Händelsen utspelade sig i slutet på augusti och innebar risk för allvarliga medicinska konsekvenser. Därför har den anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria.