Det var under mitten av april som en brukare i Vingåker föll baklänges och slog huvudet i köksbordet. Hemtjänsten larmades och två personer kunde omgående hjälpa brukaren upp. Till anhöriga ska personalen ha sagt att de möttes av en obehaglig syn när de kom fram. Brukarens nacke låg i en konstig ställning, men väl uppe från golvet verkade nacken vara oskadd. Brukaren kände inga smärtor från nackpartiet och hemtjänsten begav sig vidare utan att kontakta sjuksköterska.
Att flytta brukaren innan nackskadan kontrollerats hade kunnat förvärra skadan avsevärt. Därför borde en sjuksköterska ha rådfrågats innan brukaren fick hjälp upp, enligt anmälan.
Dagen efter händelsen hade brukaren ont i nacken och de anhöriga hörde av sig till äldrevården. En sjuksköterska undersökte brukaren i hemmet och konstaterade att det verkade röra sig om muskelsmärtor. Brukaren och sköterskan diskuterade huruvida en nackröntgen skulle ske, men brukaren ville inte lämna hemmet för att åka till sjukhuset igen. Inte heller korttidsboende var aktuellt, tyckte brukaren. Istället sattes extra tillsyn i hemmet in i kombination med fortsatt observation.
Nästa dag kvarstod smärtorna och brukaren uppsökte akuten tillsammans med anhöriga. Först vid röntgen, två dagar efter fallet, uppdagades två fakturer på halskotpelaren.