I början av augusti upptäcktes ett trycksår hos en 86-årig patient som vårdas i sitt hem i Vingåker. Omkring tre veckor senare märkte personalen att såret hade försämrats och frågade därför när en behandlande madrass skulle levereras. Det visade sig då att madrassen inte ens var beställd.
Innan madrassen hann levereras försämrades trycksåret. Först sex veckor efter att såret upptäcktes blev madrassen installerad hos patienten och såret kunde börja läkas.
Vårdskadan som rapporterats bedöms ha orsakat ökat lidande och omvårdnadsbehov, men inte några bestående men för patienten.
Händelsen resulterade i en Ivo-utredning med krav på förbättrade rutiner.