I god tid före kvinnans tredje förlossning berättade paret för barnmorskan om sin oro. Där nämndes kvinnans tidigare svårigheter att få ut barnen och kejsarsnitt lades fram som en önskan.
Eftersom de första två barnen fötts vaginalt skulle det inte vara några problem den här gången heller, fick paret veta.
Förra hösten var det dags. Förlossningen började normalt men drog ut på tiden. Moderns ork tröt. Med hjälp av sugklocka fick man till sist ut huvudet, men axlarna satt fast och samtidigt upphörde värkarna. Skulderdystoci, som komplikationen benämns, är sällsynt men fruktad. Den går inte att förutse men det finns faktorer som ökar risken, exempelvis avvikande bäcken.
Först nio minuter efter att barnets axlar fastnat, efter svårigheter och med assistans av flera läkare, fick man ut barnet som då var slappt och livlöst.
Det var en pojke, och han bedömdes ha svår syrebrist. Pojken flögs direkt till Universitetssjukhuset i Uppsala för kylbehandling, men hans tillstånd försämrades snabbt. Knappt tio timmar gammal avled han, omgiven av sina föräldrar.
I våras anmälde föräldrarna händelsen till Socialstyrelsen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har sedan dess tagit över ansvaret.
IVO:s utredning, som nu resulterat i ett beslut, visar att kvinnans förlossningshistorik beskrivits felaktigt i journalerna. Trots att den andra förlossningen innefattade såväl sugklocka som neonatal eftervård beskrivs den som normal.
IVO säger sig inte kunna avgöra om kejsarsnitt hade valts om journalen hade varit korrekt ifylld, men kritiken är ändå massiv.
Ur beslutet: "IVO anser det som oacceptabelt med kvalitetsbrister i dokumentation som kan vara avgörande för val av behandling. Det är inte heller acceptabelt att befintlig information inte beaktas. Det är vårdgivarens skyldighet att ha system som gör dokumentation tillgänglig, har kvalitet, efterfrågas och beaktas i samband med vård och behandling. Så har inte skett i detta fall och det ska kritiseras."