Det är mamman, som vänt sig till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, med ett klagomål.
Kvinnan, som bor i Katrineholm, skriver att vården vid en rutinmässig ultraljudskontroll i graviditetsvecka 16 missade att fostret hade ett allvarligt hjärtfel.
Detta upptäcktes först vid en annan kontroll, i slutet av vecka 22. Då var det för sent för abort. Fostret dog i mammans mage i vecka 27 under en utlandsvistelse, vilket var en svår upplevelse för de blivande föräldrarna. Kvinnan skriver i sin anmälan att hon chockades, att förlossningen åtföljdes av komplikationer och att både kvinnan och mannen är förkrossade och inte har kunnat återhämta sig helt efter händelsen.
Att fostret var skadat borde ha upptäckts vid en ytterligare kontroll före vecka 22, anser Ivo. Föräldrarna är släkt med varandra, vilket innebär en ökad risk för fostermissbildning. Därför borde en "förnyad ultraljudsundersökning ske även om rutinundersökningen i graviditetsvecka 16 bedöms som normal", skriver Ivo i sitt beslut.
Med anledning av föräldrarnas släktskap hade också en remiss skrivits till specialistmödravården för genetisk rådgivning och eventuell kromosomanalys. Men kvinnan fick inte tid där förrän i vecka 22.
Ivo skriver mot bakgrund av detta att myndigheten funnit brister i remisshanteringen till specialistmödravården och i den uteblivna ultraljudsundersökningen. Däremot finner man ingen brist i den kontroll som genomfördes i vecka 16. På detta stadium är det inte säkert att missbildningar av det slag som fostret drabbades av går att upptäcka.