Enligt en internutredning har den aktuella patienten en sjukdom i grunden. För att minska risken att hen skulle överkonsumera vatten fick patienten vistas ensam i sitt badrum utan tillsyn endast en begränsad tid.
Ett par veckor innan den aktuella händelsen byttes låset i patientens badrumsdörr. Låsets funktion vid händelsen var konstruerad att gå i lås av sig själv utan att personal behövde gå in i patientens rum
Morgonen när patienten blev förgiftad bedömde personalen att hen var försämrad. Beslut togs om mer frekvent tillsyn och jourläkare kontaktades. Men patientens tillstånd försämrades och hen fick kramper och kort andningsuppehåll.
Efter några dygn på sjukhus återkom patienten till Karsudden. Inga kända bestående men har uppkommit av händelsen, enligt anmälan till Ivo.