Personalen hittade kvinnan på golvet i sin lägenhet, blå i ansiktet och enligt personalen, utan puls. Därefter ringde de 112 och kom i kontakt med en operatör på SOS Alarm. Ljudet i telefonen var dåligt och personalen hade svårt att uppfatta vad operatören sa, men tolkade situationen som att man skulle kontakta distriktsläkare.
Personalen på boendet ringde därefter tjänstgörande sjuksköterskor som kom till lägenheten. De gav hjärt-lungräddning då de inte direkt kunde konstatera att den boende avlidit.
Sjuksköterskorna uppmanade vårdpersonalen att åter ringa ambulans. I ett nytt samtal till SOS Alarm förklarade personalen att sjuksköterskor på plats utförde hjärt- lungräddning men att patienten hade hjärtstopp. Strax därefter kom räddningstjänst och ambulans som beslutade att avbryta återupplivningsförsöken.
Den bristande kommunikationen mellan personalen och SOS larmoperatör ses inte som orsak till patientens död men bedöms ändå som såpass allvarlig att händelsen Lex Maria anmäls.