Händelsen inträffade på ett äldreboende i kommunen i höstas.
Ivos bedömning är att vårdgivaren delvis har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen. Ivo har fått begära in kompletterande uppgifter.
När Ivo granskat ärendet har man funnit att det finns flera förbättringsområden som inte har uppmärksammats i utredningen. Eftersom Ivo funnit liknande brister i andra anmälningar har den, som Katrineholms-Kuriren tidigare berättat, öppnat en ny utredning för att granska verksamhetens hantering och rapportering av avvikelser.
När det gäller det specifika ärendet så har vårdgivaren identifierat två orsaker till varför en brukare förflyttades med lånad personlyft och lyftsele.
Dels kunde inte brukarens förskrivna personlyft och lyftsele levereras samtidigt som hen skrevs ut från sjukhuset. Dels beror det på bristande kompetens hos personalen.
Kommunen konstaterar vidare i utredningen att riktlinjerna för medicintekniska produkter har uppdaterats. Av dem framgå att om en patient bedöms ha behov av medicintekniska produkter så ska de finnas på plats när brukaren kommer hem. Personalen har vidare informerats om att de ska läsa vårdplanen innan de gör hembesök och att de ska kontakta legitimerad person om de känner osäkerhet eller saknar kunskap om hur ett hjälpmedel ska användas.