Det var i början av februari som en man på ett äldreboende fick stopp i sin kateter. När personalen tog bort katetern kom det blod från urinröret. Eftersom man gjorde bedömningen att urinröret var skadat så lät man det vila.
Först fem timmar senare försökte man att sätta tillbaka katetern, utan att lyckas. Då skickades mannen till akuten.
Prover där visade att mannen hade urinvägsinfektion.
I lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg skriver medicinskt ansvarig sjuksköterska att läkare inte konsulterades för rådgivning, trots misstanke om skada på urinröret.
Av anmälan framgår också att det inte gjordes någon rapportering mellan natt- och dagsjuksköterskan om att katetern var borttagen, vilket enligt anmälan kan vara en orsak till att vården blev fördröjd.
Patienten utvecklade även blodförgiftning på sjukhuset, vilket han vårdades för i sex dygn.