Det framgår av en lex Sarah-anmälan som vård- och omsorgsnämnden har låtit utreda.
Bristerna som drabbade en vårdtagare med både fysiska och psykiska skador som följd, bedöms sammantaget utgöra ett allvarligt missförhållande enligt socialtjänstlagen.
Ärendet föreslås nu skickas vidare till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. Dit har det tidigare anmälts enligt lex Maria.
I den utredning som gjorts har flera brister uppdagats: larm som under en period inte fungerat, en sänggrind som inte använts rätt, brister i personalens introduktion, kommunikation och dokumentation.
Vård- och omsorgsnämnden ska i nästa vecka ta ställning till om de åtgärder som satts in är tillräckliga för att minska risken för att missförhållandet kan inträffa igen.
Nämnden har på det mötet ytterligare ett lex Sarah-ärende att ta ställning till utifrån förvaltningens redovisning.
Utredningen beskriver hur en brukare på ett av kommunens särskilda boenden för äldre påträffades utanför sin lägenhet på natten.
Orsaken var att en personal på boendet hade glömt att aktivera ett rörelselarm.
Brukaren kom inte till skada. Förslaget till nämnden är att insatserna som efteråt gjordes ska vara tillräckliga för att bristen inte ska upprepas.