Den äldre mannen hade ramlat och skadat huvudet. Han uppsökte akuten och såret syddes. Sedan fick han åka hem. Dagen därpå försämrades hans tillstånd. Mannen var förvirrad och huvudvärken ökade. 89-åringen fick åter uppsöka sjukhuset, där han blev inlagd. Under vårdtiden på avdelningen föll mannen och ådrog sig en bäckenfraktur. Den upptäcktes dock inte förrän ett par dagar senare.
Verksamhetschefen vid medicinkliniken konstaterar bland annat att den äldre mannen borde ha lagts in för observation redan vid det första tillfället. Hon beklagar det som har hänt. Ivo är av samma uppfattning, att mannen borde ha lagts in för observation.
När det gäller fallet på vårdavdelningen konstaterar verksamhetschefen att det finns rutiner för övervakning och åtgärder vid fallrisk men att rutinerna inte alltid följs. Personalbrist kan, enligt verksamhetschefen, ha varit anledningen till att patienten inte övervakades som han borde.
Ivo konstaterar att det är en brist att man inte utförde en fallriskbedömning. Man konstaterar också att diagnosen av patientens bäckenfraktur blev fördröjd.