I slutet av augusti i fjol genomgick omsorgstagaren en mindre operation på huvudet. Under kvällen observerade personal att det blödde från såret. Sjuksköterskan bad personalen att sätta ett nytt tryckförband och att kontrollera det under kvällen. Sjuksköterskan upprättade också en vårdplan och skickade meddelande till nattpersonalen. I vårdplanen stod det att bandaget även skulle kontrolleras under natten.
Morgonen därpå upptäckte personal att de blödde mycket från såret.
Omsorgstagaren hade även andra besök planerade under natten, bland annat för byte av inkontinensskydd. Men av loggarna framgår att personal endast varit inne hos omsorgstagaren under en minut.
En anställd berättar att de inte fått något konkret uppdrag gällande förbandet, utan att informationen var ungefär att "det är bra om ni kan ha koll". När de tittade till omsorgstagaren såg de inget blod. De två kollegorna bestämde sig också för att inte byta inkontinensskydd, eftersom de tyckte att det var bäst för omsorgstagaren att få sova efter operationen. Den anställda säger att det var ett misstag att inte genomföra den planerade insatsen, eftersom de kanske upptäckt blodet då.
Enligt den anställda var det aktuella tillfället ett undantagsfall och att de vanligtvis utför insatser som planerats.
Av utredningen framgår att blödningen sannolikt hade kunnat uppmärksammas tidigare om man hade följt upprättad vårdplan och utfört de insatser som man skulle göra.
Enhetschefen har haft enskilda samtal med personalen. Åtgärder har vidtagit för att säkerställa att personalen tar del av upprättad dokumentation inför varje arbetspass. Den rapporterade händelsen har även resulterat i arbetsrättsliga åtgärder.
Omsorgstagaren fick uppsöka akuten och sy ytterligare stygn.
Vård- och omsorgsförvaltningen utredning visar att händelsen bedömts ha utgjort en påtaglig risk för ett missförhållande. Det är den näst lägsta graden av fem allvarlighetsgrader. Händelsen kommer dock inte att anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. För att så ska ske krävs att missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande är allvarligt.
Utredarens bedömning är att de åtgärder som har genomförts och planeras att genomföras i verksamheten bedöms vara tillräckliga för att minimera risken att något liknande ska inträffa igen.