Mannen flyttade in på särskilt boende för äldre den 7 maj i år. Bara ett par veckor senare, den 22 maj, blev mannen sämre. En morgon sa han att han hade ont i magen och framförde önskemål om kontakt med vårdcentralen.
Omvårdnadspersonalen kontaktade sjuksköterskan eftersom mannen inte mådde bra. Sjuksköterskan gjorde bedömningen att mannen behövde föras till sjukhus och ringde efter ambulans.
Redan samma kväll kom mannen dock tillbaka till det särskilda boendet, med diagnosen cancer i bukspottskörteln.
Patienten fortsatte att ha ont i magen. Han svarade på tilltal men var mycket trött och tagen. Den 27 maj upprättades en vårdplan för vård i livets slutskede.
Dagen därpå gjorde sjuksköterskan hembesök. Sjuksköterskan konstaterade att mannens buk var stor och utspänd och att mannen var smärtpåverkad. Sjuksköterskan påtalade vikten att utesluta förstoppning och vätskeansamling i buken – innan vård i livets slutskede initierades.
En läkare skrev en akut remiss till röntgen, där konstaterades att mannen led av tarmvred. Han blev kvar inom slutenvården i nästan två månader.
Utredningen visar att man inte följt ordinationer och vårdplaner. En kedja av händelser bedöms ha bidragit till ett försämrat hälsotillstånd och att det dröjde innan man upptäckte att mannen led av förstoppning och tarmvred.
"Ordinationer och vårdplaner ska följas så patienten/boende erhåller god och säker vård", skriver Eva Gyllhamn, medicinskt ansvarig sjuksköterska, i ett mejl till tidningen.
Kommunen har anmält bristerna i vården till Inspektionen för vård och omsorg.
Mannen är nu avliden.