Det allvarligaste fallet har Kuriren tidigare uppmärksammat: En äldre avled den 14 februari i sitt badrum efter att förgäves ha försökt kalla på hjälp.
Trots att den döendes röst var svår att urskilja noterade larmoperatören händelsen som ett icke prioriterat "toalettlarm". Ordinarie hemtjänst påträffade den avlidna en dryg halvtimme senare.
Entreprenören Tunstalls trygghetslarm har tidigare uppmärksammats för dåliga batteritider och anrop som besvaras sent eller inte alls. I februari ställde kommunen in en betalning till företaget.
Kommunens utredare menar dock att personens liv "högst osannolikt" hade gått att rädda.
Ytterligare fel har uppdagats, bland annat dokumenterades inte händelsen förrän två veckor senare och personalen fortsatte arbeta utan omedelbart stöd. Vård- och omsorgsnämnden rekommenderas att på torsdag anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg som ett "allvarligt missförhållande".
Den 15 januari gick en dement äldre på eftermiddagspromenad – i artongradig kyla och utan ordentliga vinterkläder. Personalen hade glömt låsa altandörren på korttidshemmet och en trädgårdsgrind saknade lås. Trots intensivt sökande hittades personen först efter nästan två timmar, dock oskadd. Även detta fall ska anmälas, som en "påtaglig risk" för allvarligt missförhållande.
I ett tredje ärende, den 8 december, missade hemtjänsten att knäppa på ett nyinstallerat dörrlarm hemma hos en brukare. Därmed larmades inte nattpatrullen när brukaren lämnade bostaden under natten. Incidenten slutade lyckligt – en granne hjälpte personen hem och kommunen, som menar att fallet inte var allvarligt, rekommenderar ingen anmälan.
Förvaltningen har upprättat en åtgärdsplan för att samma fel inte ska upprepas. Rutiner ska förbättras och när det är kallt bör personalen vara särskilt noggrann, men kommunen konstaterar också att omsorgen bygger på frivillighet.