Sommaren 2010 lades en kvinna i Katrineholm in akut på sjukhus för buksmärtor. Det upptäcktes då att hon hade en tumör i bukspottkörteln som inte gick att operera. Hon avled en månad senare.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt Lex Maria eftersom kvinnan tidigare sökt vård men ordentliga uppföljningar gjordes inte.
Socialstyrelsen har nu beslutat att vårdcentralen måste säkra rutinerna för att detta inte ska ske igen. Enligt beslutet ska vårdcentralen: redovisa rutiner för introduktion och uppföljning av nyanställd/tillfälligt anställd personal, redovisa rutiner för remisshantering och bevakning av provsvar samt redovisa vårdcentralens rutiner för egenkontroll.