Analyserna som förväxlas avsåg urinprover som tagits på två av det rättspsykiatriska sjukhusets patienter. Den ena patientens prov visade inga spår av metadon i urinen, trots att opioiden ingår i hens behandling. Den andra patientens provsvar var dock positivt – trots att hen inte ska ha det syntetiska läkemedlet.
Att sjukhuset insåg att det skett en förväxling var särskilt till den positivt testade patientens fördel. Hen kunde annars ha drabbats av inskränkningar i vården och i förlängningen fått sin vårdtid förlängd.
Karsudden lex Maria-anmälde händelsen som en risk för allvarlig vårdskada. Ivo är nöjd med sjukhusets utredning och de insatser som gjorts för att en förväxling inte ska ske igen. Ärendet avslutas utan påföljd.