Det var i början av juli som det uppdagades att en patient, med hemsjukvård och hemtjänst, inte fått ett av sina ordinerade läkemedel. Det var i samband med att patienten skulle flyttas till ett boende som anhöriga uppmärksammade en orörd dosrulle med blodförtunnande medicin. Patienten hade blivit ordinerad medicinen i 180 dagar, efter en tidigare blodpropp.
Men under sex dagar fick inte patienten sin medicin. Totalt uteblev elva ordinerade doser av det förtunnande läkemedlet.
Social- och omsorgsförvaltningen har utrett händelsen och funnit flera brister i läkemedelshanteringen.
– Vårdpersonalen har inte läst ordinationshandlingen, vilket är a och o. Handhavandet har inte varit riktigt utifrån vad de fått handledning och delegering för, säger Eva Gyllhamn, medicinskt ansvarig sjuksköterska på social- och omsorgsförvaltningen.
Hon konstaterar vidare att det är många personer som varit inne i hanteringen av läkemedel och ingen har reagerat. Enligt utredningen ska det handla om åtta olika medarbetare som gjort avsteg från rutinen.
– Det är ett potent läkemedel, det vill säga ett viktigt läkemedel, det handlar om, som uteblivit. Får man inte läkemedlet finns det risk att man får nya proppar och det får förödande konsekvenser för den enskilda.
Har bristen på medicin orsakat patientens död?
– Det kan vi inte veta utifrån genomförd händelseanalys.
Enligt Eva Gyllhamn är det inte första gången en sådan här händelse uppdagas.
– Det här är ett fel som har hänt förut, man har inte vidtagit och följt de dokument som finns för delegeringsprocessen. Och när man fått delegering har man inte följt vad som gäller.
Vad gör ni för att det inte ska hända igen?
– Direkta åtgärder är utbildning och ställningstagande till om personalen som har fått delegering har kompetens för arbetsuppgifterna. Det är legitimerad sjuksköterska som bedömer det.
Enligt Eva Gyllhamn kommer man också att titta på huruvida ansvarig sjuksköterska fullgjort sina arbetsuppgifter i delegeringsprocessen.
Social- och omsorgsförvaltningen har nu anmält händelsen, enligt lex Maria, till Inspektionen för vård och omsorg. Lex Maria är till för att skydda dem som kommunen har vård- och omsorgsansvar för. Syftet med anmälan är att få en objektiv utredning efter inträffad skada eller sjukdom, eller risk för sådan.