I höstas avled en patient på ett av kommunens särskilda boenden. Personen hade insjuknat med feber, frossa, illamående och diarré.
Personal kontrollerade kroppstemperaturen och satte därefter in febernedsättande läkemedel i tablettform. För att identifiera eller utesluta smitta bestämde man sig även för att genomföra provtagning. Strax därefter avled personen.
Nu framkommer det att patienten inte fick optimal vård, omsorg och behandling. Det kan ha riskerat att läget för personen försämrades.
Händelsen betraktas som vårdskada. Därför har vård- och omsorgsförvaltningen valt att göra en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård- och omsorg, Ivo. Det primära syftet med en anmälan enligt lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad skada eller sjukdom, eller risk för sådan.
Eva Gyllhamn, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Katrineholms kommun, säger att flera rutiner har brustit.
– Vi bedriver vård och omsorg, men även medicinsk behandling med hjälp av ansvarig läkare. I det här fallet har kommunikation och information i hela vårdkedjan brustit, både internt och mellan kommunen och vårdcentralen, säger hon.
För att liknande händelser inte ska upprepas planerar vård- och omsorgsförvaltningen för flera åtgärder så att rutinerna efterlevs.