Det var en natt i februari i år som en omsorgstagare försvann från ett äldreboende.
En medarbetare kände att det drog kallt från avdelningens tvättstuga och såg ett öppet fönster och att en av omsorgstagarens tofflor låg på marken nedanför fönstret. Personal gav sig genast ut för att leta efter omsorgstagaren och hittade personen, skadad men gående från boendet.
Omsorgstagaren fördes till sjukhus där man kunde konstatera att personen ådragit sig en fraktur i en axel samt mjukdelsskador.
Omsorgstagaren har även tidigare lämnat boendet obemärkt, vilket man upprättat avvikelser om. Därför hade personen ifråga ett personligt dörrlarm, som aktiveras om eller när omsorgstagaren lämnar sin lägenhet.
Men vid det här tillfället var dörrlarmet trasigt. Medarbetarna berättar att det fanns kännedom om att larmet var ur funktion och att det inte hade åtgärdats. Larmet har åtgärdats efter händelsen.
Av utredningen framgår också att tvättstugan inte var låst, eftersom det inte funnits någon påtaglig risk kopplad till tvättstugan. Fönstret i tvättstugan är placerad en och en halv meter från golvet. Enligt personalen var det svårt att förutspå att en omsorgstagare skulle ta sig ut genom ett så pass högt placerat fönster. Efter händelsen har man börjat låsa dörren till tvättstugan.
Händelsen bedöms vara ett allvarligt missförhållande och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.