Båda makarna har trygghetslarm. Vid ett tillfälle i september aktiverade makan sitt trygghetslarm eftersom henne make behövde hjälp med att avsluta ett toalettbesök.
Larmet registrerades klockan 05:23. Strax efter klockan 06 kom natt/larmpatrullen. Besöket varade i tre minuter utan att maken fick hjälp. Enligt makan hann personalen inte hjälpa honom eftersom de skulle gå av sitt arbetspass. Hjälpbehovet skulle istället åtgärdas av den ordinarie hemtjänsten.
Klockan 07.58 tryckte maken på sitt trygghetslarm. Då satt han fortfarande kvar på toaletten. En halvtimme senare kom hemtjänstpersonal, som hjälpte honom därifrån.
Utifrån larmloggar och omsorgstagarnas redogörelse är det sannolikt, enligt vård- och omsorgsförvaltningens utredning, att omsorgstagaren blev sittande i tre timmar på toaletten.
Makarna har uttryckt besvikelse och förtvivlan för att de lämnades ensamma i den utsatta situationen.
Medarbetarna har, enligt utredningen, ingen minnesbild av vad som sagts mellan dem och makan den aktuella morgonen. De har också redogjort för att de inte förstod att hjälpbehovet avsåg hennes make.
I utredningen konstateras att det missförstånd som uppstått, alternativt att åtgärden prioriterades ned med oklar motivering, medförde att omsorgstagarna lämnade ensamma i en för dem mycket utsatt situation. Händelsen bedöms ha utgjort ett missförhållande. För en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg krävs att missförhållandet är allvarligt eller att det är allvarligt risk för missförhållande.