Patienten sökte akuten på grund av ryggsmärta. Sjuksköterskan som tog emot vederbörande rådfrågade akutjourläkare, som bedömde att smärtan orsakades av långvariga ryggsmärtor. Patienten fick smärtstillande medicin och hänvisades till vårdcentralen. När patienten kom tillbaka tre dagar senare hade symptomen förvärrats. Hen remitterades då till Mälarsjukhuset. Dagen därpå avled patienten.
Inspektionen för vård och omsorg anser att vårdgivaren har utrett händelsen och vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.
Den första bedömningen på akuten görs av vårdpersonal vid en lucka. Tidigare har personalen tagit upp patientens besvär eller symptom här. En ny rutin ska dock införas, där samtliga patienter ska bedömas utifrån status eller vitalparametrar, det vill säga genom att mäta puls, blodtryck, andningsfrekvens och kroppstemperatur.