Den boende skulle flyttas, med hjälp av en personlyft, från sängen till rullstolen. I samband med förflyttningen lossnade lyftbygeln från lyften och personen föll i golvet.
Personen slog i bakhuvudet och fördes med ambulans till akuten, för undersökning och behandling av sårskada.
Efter händelsen har den boende känt sig orolig och rädd i samband med förflyttning med lyften. Smärtan i huvudet och ryggen har också krävt smärtstillande läkemedel.
Av utredningen framkommer att personalen inte hade kännedom om att lyftbygeln ska kontrolleras så att bygeln sitter rätt monterad, innan den används.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen har nu anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg.