Händelsen anmäldes enligt lex Maria. Patienten skulle vid en förflyttning från stående till sittande i rullstolen sätta sig tillrätta. Personalen brast i uppmärksamhet och den olåsta rullstolen tippade framåt. Fallet resulterade i att kvinnan fick skrivas in på sjukhus och armen opererades.
Enligt personalens redogörelse uppstod en miss i kommunikationen och de uppfattade inte att kvinnan skulle röra på sig vilket gjorde att de inte var beredda.
Då rullstolen inte var låst stod personalen bakom den. Hade den varit låst hade de stått vid sidan av och eventuellt kunnat förhindra fallet. Man har på arbetsplatsen sedan det inträffade tagit upp vikten av att låsa rullstolar vid förflyttning. Inspektionen för vård och omsorg avslutade ärendet den 18 november då de anser att vårdgivaren har utrett saken tillräckligt och även vidtagit åtgärder för att förhindra att det sker igen.