Det var i augusti i fjol som kvinnan från Katrineholm fördes med ambulans till Nyköpings lasarett. Kvinnan hade svåra buksmärtor. Efter en datortomografi kontaktades primärjouren på Kvinnokliniken, eftersom man gjorde bedömningen att patienten behövde snabb vård.
Ultraljudet på kvinnokliniken visade, enligt anmälan, en inflammation i livmodern och äggledare och antibiotika sattes in. Morgonen därefter hade kvinnans allmäntillstånd försämrats. Patienten bedömdes då ha utvecklat en septisk chock, det vill säga blodförgiftning. Kvinnan fördes direkt till intensiven där hon lades i respirator. Under dagen transporterades hon vidare till en infektionsklinik på ett universitetssjukhus. Trots dessa åtgärder lyckades man inte rädda kvinnans liv. Hon avled senare samma kväll.
Vårdgivaren har gjort en internutredning efter det inträffade. Enligt algoritmen som används vid misstänkt sepsis uppfyllde inte patienten kriterna vid ankomsten till sjukhuset. När kvinnan flyttades över till kvinnokliniken ska vitalparametrarna som exempelvis puls och blodtryck kontrolleras, men så skedde inte, enligt anmälan. Hennes försämring uppmärksammades inte under natten eftersom det dröjde fram till klockan 06 nästa dag innan kvinnan undersöktes på nytt.
Vissa åtgärder har vidtagits direkt och en ny utbildningsinsats om sepsis är på gång, enligt chefsöverläkaren Görel Wachtmeisters anmälan till Ivo.