Det var en morgon i oktober i fjol som en boende skulle flyttas från sängen till rullstolen med hjälp av personlyft. Men lyftbygeln lossnade och den boende föll i golvet. Personen slog i bakhuvudet och fördes till sjukhuset, för undersökning och behandling av sårskada. Den boende fick även äta smärtstillande läkemedel efter händelsen.
Av den egna utredningen framkommer att omvårdnadspersonalen inte kände till att lyftbygeln ska kontrolleras så att bygeln sitter rätt monterad innan lyft utförs.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, bedömer att vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att förhindra att liknande händelse inträffar igen.