Personen, som bor på ett äldreboende, ordinerades ett lugnande narkotikaklassat läkemedel mot oro och ångest. Medicinen skulle tas vid behov. Men personen ifråga fick maxdos varje dag under nästan en månads tid.
Enligt Eva Gyllhamn, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen, innebär det att personen i fråga fått två tabletter tre gånger dagligen.
– Det är helt okej om behovet finns, beskrivs i journal och följs upp över tid, förklarar Eva Gyllhamn.
Men så har inte skett i det här fallet. Den boende har även fått fler doser av läkemedlet att hantera själv, trots att hen bedömts av läkare att inte kunna hantera sina läkemedel.
Vissa dagar har den boende fått så många tabletter att det motsvarar en toxisk dos. Om hen hade tagit all medicin som iordningställts hade vårdskada kunnat ske.
Enligt Eva Gyllhamns anmälan till Inspektionen för vård och omsorg saknas också dokumentation och beskrivning av den boendes problem med oro och ångest i journalen.
Hur kunde det bli så här?
– Sjuksköterska och delegerad personal har inte följt gällande styrdokument som vårdgivare har beslutat om. Professionalism och etiskt förhållningsätt har varit bristfälligt i yrkesutövandet, säger Eva Gyllhamn.
Händelsen uppdagades när sjuksköterskor och kollegor larmade medicinskt ansvarig sjuksköterska och ansvariga chefer.