Förvaltningens utredare har genomfört en rad intervjuer med personal för att skapa sig en bild av vad som har hänt på äldreboendet i samband med att Madeleine Eddestens farmor dog bland fläckar av bajs och smutsig disk.
Av utredningen framgår att dödsfallet skedde under en av de mest ansträngande dagarna på boendet. Många brukare och ordinarie personal var sjuka. I detta skede prioriterades att brukarna fick medicin, mat och omvårdnad.
Sjukvårdsteamet som arbetade med de covidsjuka på enheten besökte Madeleine Eddestens farmor ofta. Farmodern var förvirrad, mådde dåligt och hade ont i kroppen.
I samband med att en undersköterska skulle serverare henne lunch hittade hon farmodern livlös. Alla personal önskar, enligt utredningen, att brukarens bortgång skett under värdigare former.
En sjuksköterska stannade kvar efter arbetstid för att ha hand om den avlidna kvinnan. När kroppen hämtats låstes dörren till lägenheten.
Att anhöriga fann lägenheten i detta skick är en olyckshändelse i arbetet och alla som utredarna har intervjuat beklagar detta djupt. I normala fall gör personalen kroppen och lägenheten fin vid en brukares bortgång. I det här fallet anlitades en städbolag för smittskyddsstädning dagen därpå. Men dessa gick inte till den låsta lägenheten utan städade hos brukare som behövde det.
Förvaltningen har kommit fram till att händelsen är att betrakta som en allvarlig avvikelse. Däremot är den inte av så allvarlig karaktär att den utgör ett missförhållande enligt lex Sarah.