Den funktionsnedsatte omsorgstagaren hade under hösten haft krampanfall i hemmet och fått diagnosen epilepsi. Efter det har en läkare satt in både förebyggande och akuta läkemedel till personen.
Omsorgstagaren hade sedan flera år tillbaka bott på korttidsboende i perioder. Där övervakades personer med så kallad babymonitor nattetid, efter önskemål från anhöriga.
Den aktuella morgonen vände sig omsorgstagaren om i sin säng, vilket observerades via monitorn. Personalen fick dock en känsla av omsorgstagaren behövde tittas till. Personen var vid tillsynen blå i ansiktet. Personalen drog genast ner omsorgstagaren på golvet, startade hjärt- och lungräddning och larmade ambulans. Men omsorgstagarens liv gick inte att rädda.
I utredningen konstateras att personalen tidigt misstänkte epilepsianfall, men att omsorgstagaren inte fick läkemedel enligt läkares ordination när den akuta situationen uppstod. Utredningen konstaterar också att rätt organisatoriska förutsättningar för att hantera händelsens förfarande saknats, men att personalen agerat rätt utifrån ett allmänt perspektiv, det vill säga genom att påbörja hjärt- och lungräddning och ringa 112.
Rutiner ska nu ses över och uppdateras för att något liknande inte ska hända igen.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen har nu anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg.