Det var i mitten av oktober som en omsorgstagare avled i sitt hem i Katrineholms kommun.
Dödsfallet var oväntat och jourhavande läkare i beredskap kontaktades. Men eftersom det skulle dröja innan han kom kunde jourhavande sjuksköterska inte stanna kvar i lägenheten. Istället ordnade hon så att larmpatrullen skulle öppna åt läkaren.
Efter att läkaren konstaterat dödsfallet klockan 21 lämnades omsorgstagaren kvar på hallgolvet. Joursjuksköterskan fick heller ingen återkoppling om besöket, står det att läsa i den avvikelserapport som hemsjukvården skrivit.
Nattpatrullen hade inte läst om att omsorgstagaren hittats avliden utan åkte hem till hen som vanligt under natten. När de upptäckte att omsorgstagaren var avliden kontaktade de joursjuksköterskan.
Eftersom läkaren lämnat platsen utan att flytta omsorgstagaren så uppfattade joursjuksköterskan att det handlade om en brottsplats som inte fick röras.
Först på morgonen, när dagsjuksköterskan ringde vårdcentralen, uppdagades att så var inte fallet.
Hemtjänsten fick då bråttom att flytta omsorgstagaren till en säng innan anhöriga kom för att ta farväl.
I avvikelserapporten står vidare att läsa att om läkaren hade ringt joursjuksköterskan så hade man kunnat ordna med omhändertagande av den döda redan på natten.