I november i fjol berättade brukaren på en gruppbostad om en händelse som ska ha inträffat tidigare. Det är oklart när, men förmodligen handlar det om ett par år tillbaka i tiden. Den specifika händelsen berör, enligt den utredning som vård- och omsorgsförvaltningen har gjort, brister i bemötande och kränkande behandling.
I ett spontant samtal med en anställd ska brukaren ha berättat att han en gång blev erbjuden 20 kronor av en personal, för att suga denne på stortån. Brukaren kunde inte berätta när, men sa att det var länge sedan. Däremot kunde han namnge den anställda. Brukaren ska, enligt utredningen, ha skrattat åt händelsen och vidare sagt att han tappade bort pengarna efteråt. Några veckor senare berättade brukaren spontant samma sak igen. Då nämnde han att ytterligare en person varit med när det hände. Även den gången skrattade han bort det.
Den anställda som namngetts berättar att det enda som kan tänkas vara något som liknar denna händelse är ett tillfälle då de spelade fotboll ute. Den anställda var barfota och brukaren ska då ha sprungit fram och pussat hen på foten, som ett "prank". Brukaren gillade att skämta, enligt den anställda.
Efteråt gick de och handlade glass. Den anställda hade brukarens pengar och betalade. Hen säger att brukaren möjligtvis kan ha kopplat detta till "pranket" innan.
Den person som, enligt brukaren, också ska ha varit med vid tillfället, säger i intervjuer att hen överhuvudtaget inte har någon kännedom om någon sådan händelse.
Utredningen har inte kunnat påvisa exakt vad som hänt. Verksamhetschefens bedömning är dock att händelsen inte är av så allvarlig karaktär att den bör lex Sarah-anmälas.
Däremot har det i samband med utredningen framkommit andra brister.
Förhållandena mellan personal och brukare har mer kommit att likna en slags "fosterfamilj" där personalen beskriver sig ha en "föräldraroll" som behöver "sätta gränser", eller en "kompisroll" som man kan "skoja med". I vissa fall har personalen tagit med sig brukaren hem eller på aktiviteter som mer varit avsedda för personalen än att tillgodose brukarens behov.
Vård- och omsorgsförvaltningen har vidtagit en rad åtgärder för att komma tillrätta med bristerna.
Bland annat har outbildade vikarier erbjudits tjänster på andra enheter i syfte att kunna flytta personal med rätt kompetens till det aktuella boendet.