Brukaren, som fick palliativ vård, det vill säga vård i livets slutskede, hade hemtjänst och hälso- och sjukvårdsinsatser både dag och natt.
Målet med vården var, enligt social- och omsorgsförvaltningen utredning, att brukaren skulle få god omvårdnad, god symtomlindring och få avsluta sitt liv i hemmet, så som brukaren önskade.
Men brukaren fick inte den omsorg som var planerad.
Vid ett tillfälle i slutet av augusti i fjol blev brukaren utan tillsyn i sju timmar.
När en sjuksköterska kom till brukaren på förmiddagen var det mycket blött i sängen, eftersom personen hade dragit ut sin kateter.
Sjuksköterskan tillkallade hemtjänstpersonal som kom på en gång, gav omvårdnad och bäddade rent. Brukaren fick smärtlindring och uppfattades som lugn och utan smärta när sjuksköterskan gick därifrån.
Av utredningen framgår att det var hög arbetsbelastning på morgonen, eftersom många i personalen var sjuka den här dagen, och att brukaren inte prioriterades framför andra, trots att palliativa brukare ska prioriteras högt, när det finns behov av att prioritera insatserna.
Av utredningen framkommer också att det finns kunskapsbrister gällande palliativ vård. Nattpersonal i hemtjänsten ska nu utbildas om vård i livets slutskede.
Händelsen bedöms utgöra påtaglig risk för ett missförhållande.