Det var under en natt i januari i år som hemtjänsten fick larm om en stomi som läckte. De två i personalen som åkte på larmet upplevde att de inte hade tillräcklig kompetens för att byta förbandet till stomin. Därför kontaktade de nattsjuksköterskan i tjänst för att få stöd.
Där uppstod en missuppfattning. Nattpatrullen förbättrade situationen tillfälligt medan sjuksköterskan uppfattade att personalen gjort en tillräckligt bra lösning för att det skulle fungera fram tills dess att dagpersonalen kom.
Brukaren upplevde ett stort obehag över att lämnas med en fortsatt läckande stomi i sängen under ett par timmar. Först när dagpersonalen kom fick brukare hjälp med att byta stomin och att gå på toaletten.
Vård- och omsorgsförvaltningens utredare gör bedömningen att händelsen utgör ett missförhållande. Utredaren menar att hemtjänsten lämnade brukaren efter att ha gjort en otillräcklig vårdinsats. Kommunens sjuksköterska åkte heller inte ut för att stötta personalen, eller stämde av på ett tydligt sätt att insatserna var tillräckliga.
En läckande stomi kan medföra en hälsorisk då innehållet kan fräta på sårkanterna. Så har dock inte skett i det här fallet. Anhöriga berättar också att brukaren fått tillräckligt med hjälp vid andra tillfällen och att hen efter händelsen har känt sig trygg.
För att undvika att liknande händelse upprepar sig ska personalen inom hemtjänsten natt och larmpatrullen utbildas för att kunna hantera en stomi.