I slutet av juni 2021 uppmärksammade anhöriga att deras pappa åt mindre och mindre. Vid flertalet av besöken stod maten från flera dagar kvar på bordet eller i kylskåpet, halväten eller inte ens påbörjad. Mannen sa att han har ont i magen och svårt att svälja maten.
I sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg skriver dottern att det tog sex veckor innan hennes pappa fick hjälp. Trots att han hade nio insatser per dag missade man, enligt anmälan, att rapportera att han inte kunde få i sig mat och minskade mycket i vikt. Man kontrollerade heller inte att han drack sin slemlösande medicin eller att han höll på att få trycksår.
Först när hans allmäntillstånd försämrats avsevärt, i början av augusti, fördes han till sjukhus. Där konstaterade man att han hade vätska i lungorna, svampinfektion i munnen, trycksår och vägde 50 kilo.
Inspektionen för vård och omsorg har utrett klagomålet och konstaterar att vårdgivaren, det vill säga Katrineholms kommun, inte till fullo säkerställt att patienten fått god omvårdnad.
Under perioden 9 juni 2021 till 17 augusti 2021 gick mannen ner sex kilo i vikt.
Enligt Ivo finns det brister i mannens hälso- och sjukvårdsjournal som gör att det är svårt att följa händelseförloppet under perioden 15 juli till 3 augusti.
Ivo anser att det är anmärkningsvärt att det inte går att utläsa hur patienten mådde under den här perioden eller om patientens besvär med trötthet, ont i magen och svårigheter att äta kvarstod eller förbättrades. Vid ett tillfälle framgår att patienten fått medicin mot illamåendet men det framgår inte om det hade någon effekt. Vid ett annat tillfälle framgår att dottern önskar kontakt med omvårdnadsansvarig sjuksköterska, men det saknas dokumentation om kontakt togs.
I den sociala dokumentationen framgår dock att patienten hade fortsatta besvär under den här perioden, men man kan inte utläsa vilka åtgärder som vidtogs eller om sjuksköterska kontaktades vid mer än ett tillfälle.
Enligt medicinsk ansvarig sjuksköterska inleddes en internutredning när bristerna uppdagades i början av augusti 2021. Av den framkom att man funnit brister i såväl dokumentationen som tillsynen. Kommunen har vidtagit förbättringsåtgärder för att händelsen inte ska upprepa sig.