Katrineholms kommun har anmält händelsen enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Enligt anmälan har patienten riskerat en allvarlig vårdskada genom överflyttningen från sjukhuset till det kommunala korttidsboendet. Patienten hade omfattande medicinska behov, bland annat trakeostomi, där man andas genom en speciell kanyl direkt i luftstrupen, men hade också behov av sondmatning.
På grund av att kompetens och resurser på kommunens korttidsboende inte var säkrade för att möta patientens behov fick personen återvända till sjukhuset.
Ivo har begärt komplettering från vårdgivaren, Katrineholms kommun, bland annat om hur liknande händelser inte ska kunna inträffa igen.
Kommunen har kommit fram till att gränsdragningar mellan närvård och specialistsjukvård finns, men är otydliga inom kommunens verksamhet utifrån avtal och styrdokument. Styrdokumenten har varit svårförstådda och den legitimerade personalen har haft svårt att omsätta dem i det praktiska arbetet.
Någon kommunikation mellan vårdplaneringsteamet, ansvariga chefer inom hälso- och sjukvårdsverksamheten och den legitimerade personalen har inte funnits.
Flera åtgärder har genomförts efter anmälan. Bland annat har man ökat sjuksköterskebemanningen på korttidsenheten men också samverkat med regionens närvårdskoordinator i syfte att få en samsyn i hälso- och sjukvårdsuppdragen mellan vårdgivama.
Ivo har nu beslutat att avsluta ärendet.