Den var i september i fjol som omsorgstagaren flyttade in på särskilt boende för äldre, på grund av försämrat hälsotillstånd och ökat behov av stöd i det dagliga livet.
Under hösten slog anhöriga larm om en stillasittande tillvaro utan åtgärder för att avlasta tryck på utsatta områden. Anhöriga ansåg också att den basala omvårdnaden behövde bli bättre.
Närstående har bland annat berättat att omsorgstagaren, ofta till följd av näsblödningar, hade nersmutsade kläder och inte fick stöd att hålla sig ren.
Redogörelserna medförde att verksamheten upprättade en avvikelserapport, om risk för missförhållanden.
Utredningen visar en kedja av händelser som kan ha bidragit till ett försämrat hälsotillstånd och utvecklande av trycksår under perioden september till december i fjol. Trycksåren har, enligt anmälan till Ivo, varit av djupare grad och orsakat smärta.
Bland de bakomliggande orsakerna står bland annat att läsa att det saknades en vårdplan, gällande diabetes och trycksår. Mannen fick heller inget välkomstsamtal i samband med att han flyttade in. Det kan han varit en bidragande orsak till att omsorgen och omvårdnaden inte utformats tillsammans med omsorgstagare och närstående. Enligt rutinerna ska också ett hembesök göras av läkare, inom två veckor efter inflytt. Detta hembesök saknas i journalen.
Den rapporterade händelsen bedöms ha utgjort ett allvarligt missförhållande, därav anmälan till Ivo.
Omsorgstagaren avled i början av december.