Det var i oktober i fjol som den förre kommunchefen omkom efter en skogsolycka på familjens ägor, en plats som beskrivs ligga "utanför tättbebyggt område". I lex Maria-anmälan riktas kritik mot hur händelsen hanterades av larmcentralen, samt ambulansens sena ankomst till olycksplatsen.
– Bristerna gällande rutiner, kommunikation, information och teknisk utrustning har haft stor betydelse och medfört en fördröjd behandling och rätt omhändertagande, skriver regionens chefsläkare Florim Delijaj i anmälan.
Då Sjukvårdens larmcentral i Sörmland var upptagna, omkopplades larmsamtalet från SOS Alarm till en larmoperatör i Uppsala.
I samband med detta uppstod missförstånd om var olyckan hade inträffat, och den ambulans som till slut skickades ut körde då till fel adress. Trots att räddningstjänst ankom till platsen tolv minuter efter larmsamtalet, dröjde det 29 minuter för ambulansen att komma fram.
I anmälan framkommer dock att Mattias Janssons liv "med all sannolikhet inte skulle kunnat räddas", även om ambulansen anlänt i tid. Hans familj välkomnar regionens lex Maria-anmälan. "Vi tycker det är bra att det görs en gedigen utredning för att förhindra liknande händelser i framtiden", skriver de i ett meddelande till tidningen.