Den aktuella anmälan enligt lex Maria om risk för allvarlig vårdskada gällde en händelse vid ett särskilt boende i Vingåkers kommun. Två brukare hade ordinerats smärtplåster med olika styrkor, men plåstren förväxlades. 

Enligt anmälan kom ingen person till skada. Brukaren som fick högre dos än ordinerat visade sig vara i behov av mer smärtlindring och fick sedan en högre dos. 

Ivo, inspektionen för vård och omsorg, begärde in och fick en komplettering från vårdgivaren. Vårdgivaren har vidtagit, och planerar att vidta ytterligare åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen. 

Därmed anser Ivo att vårdgivaren uppfyllt sitt ansvar, och avslutar ärendet utan ytterligare åtgärd.