Händelsen inträffade i på en demensavdelning i april i år.
Enligt kommunens egen utredning ska en boende ha hällt upp kaffe till sig själv, lagt i en diskmedelstablett i koppen och sedan druckit upp. En stund efter incidenten ropade personen på hjälp och personal kallades till rummet, där de hittade den boende på golvet efter att hen ramlat från sin säng. Hen blödde då från pannan och klagade på en "irriterande och stark känsla i halsen". Samtidigt hittade personalen två diskmedelstabletter på sängbordet och en tom kaffekopp, vilket gjorde att de snabbt fattade misstanke om vad som hade skett.
Personen omhändertogs sedan av boendets sjuksköterska som bland annat kontaktade giftinformationscentralen och ambulans tillkallades. Efter en röntgenundersökning – som inte påvisade några skador, fick hen lämna sjukhuset och återvända till boendet samma dag.
I utredningen framkommer det att boendet har en rutin för förvaring av hushållskemikalier och att den inte har efterlevts av personalen. En tid innan händelsen ska boendets enhetschef uppmärksammat att bland annat diskmedelstabletter stod öppet på diskbänken i personalköket och att det saknades låsbara skåp för förvaring. Ett kodlås beställdes omgående till ett skåp ovanför kylskåpet där det var tänkt att medlen skulle förvaras.
Men vid en kontroll några dagar efter installationen uppmärksammade chefen återigen att hushållskemikalier stod öppet på diskbänken. Det är dock oklart om diskmedelstabletterna ställdes in igen eller om de plockades ut före olyckan inträffade.
Enligt utredningen ska personen troligtvis fått tabletterna av en annan boende i tron om att det var socker och därför lagt det i kaffet. Efter händelsen har boendet skärpt sina rutiner och händelsen är anmäld, enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg Ivo.
Alla som arbetar inom verksamheter som berörs av socialtjänstlagen eller lagen om lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är skyldiga att rapportera om missförhållanden och risker.
Huvudmannen ska i sin tur utreda händelsen. Om missförhållandet bedöms som allvarligt ska det även anmälas till Inspektionen för vård och omsorg – vilket Flens kommun gjort i detta fall.
Tidningen har sökt enhetschefen som hänvisar till utredningen.