Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivare anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Ivo, genom en så kallad lex Maria-anmälan. Årets registrerade anmälningar från Mälarsjukhuset visar att tre av sjukhusets anmälda vårdskador orsakat att patienterna, som alla var äldre kvinnor, avlidit till följd av vårdskadorna.
I november 2021 inkom en 75-årig kvinna, som drabbats av hjärtinfarkt, med ambulans till Mälarsjukhuset. När hon lades på britsen i operationssalen, där hon skulle behandlas genom en akut kranskärlsvidgning, var kvinnan så orolig att hon medicinerades med en låg dos lugnande.
Sedan sker det sjukhusets internutredning beskriver som en extremt olycklig och ovanlig händelse: när kvinnan slappnade av gled hon av operationsbordet och drabbades av en hjärnblödning. I sviterna avled kvinnan två dagar senare.
Sjukhuset har efter händelsen införskaffat ett bälte till operationsbordet.
I december fick en demenssjuk 86-årig kvinna med sväljsvårigheter sin nutritionssond utbytt på Mälarsjukhuset för trettonde gången. Ett par timmar efter att kvinnan åkt hem och sondmatats upptäckte dock hemtjänsten att någonting gått fel med bytet. Kvinnan hade hostat upp sondmat och hade svårt att andas, varpå hemtjänstpersonalen larmade ambulans.
Tillbaka på sjukhuset konstaterades att sonden, av skäl som sjukhuset inte kunnat fastställa, hamnat i kvinnans lunga. Kvinnan hade fått en kemisk lungskada som följd, och avled på sjukhuset fem dagar senare.
En 90-årig kvinna hittades under sommaren 2020 död efter att ha klämts fast i sin säng på Mälarsjukhuset. Sjukhusets utredning visade att kvinnan troligen försökt ta sig ur sängen men fastnat med bröstkorgen klämd mellan fotgaveln och den uppfällda sänggrinden och kvävts till döds. En tragisk olyckshändelse som inte sjukhuset kan lastas för, menar chefsläkaren Bettina Ouvrier.
– Det hela är mycket sorgligt, men händelsen bedöms inte ha uppkommit på grund av oaktsamhet eller bristande medicinsk vård. Vårdpersonal kan inte vara inne varje minut hos en patient som inte bedöms i akut behov av tillsyn, sa hon till tidningen i samband med att sjukhusets anmälan inkommit till Ivo.
Sjukhuset uppger att de efter händelsen har utökat den individuella riskvärderingen vid användning av sänggrindar.