Lika lön för lika arbete. Det är en tumregel att minnas även vad gäller privat och kommunalt i vård och skola. Uppdraget kan vara mer eller mindre krävande. Patienter och elever kan skilja sig åt på flera sätt.

Det som betalas, från region eller kommun, kan inte vara alltför schabloniserat, med belopp per vårdtagare, per elev eller per besök. Det ska inte löna sig att dra till sig de lättlärda och lättbehandlade, och försöka undvika övriga.

Här kan det gå snett även inom region- eller kommunverksamhet. Det handlar inte bara om det som diskuteras med störst hetta och lobbyistfrenesi – hur lika eller olika skolpeng eller vårdersättningar ska vara, för enskilda och offentliga skolor och vårdgivare.

Ekonomiska incitament kan få mycket stor betydelse för om sjukvård eller annan offentlig verksamhet fungerar bra eller dåligt. Men så kan det vara även då privata alternativ inte finns eller har föga betydelse.

Lönestrukturen är viktig. Vissa utförare har tyngre arbetsuppgifter, besvärligare tider, sjukligare patienter, miljöer med sämre folkhälsa eller svårarbetade sociala förhållanden. Är det lika bra eller bättre betalt där det är bekvämare att arbeta och enklare patienter kan det bli personalbrist där behoven är större.

Vårdcentraler betalas i svenska regioner så att största delen av ersättningen utgår per listad patient och varierar efter ålder. Åldern väger tyngst eftersom vårdbehoven ökar kraftigt på äldre dagar. Utifrån lokala förhållanden och bedömningar utgår andra delar efter utförda prestationer och socioekonomiska förhållanden.

Vårdcentraler som regionen driver i egen regi likabehandlas med dem som har privat eller ideell huvudman. Det är en utmärkt modell, som kan och bör finslipas och utvecklas efter den erfarenhet som samlas.

Som rakt motsatt modell har bildats företag med affärsidén att inte träffa patienter personligen. Till skillnad från husläkaren gömmer sig nätdoktorn bakom datorskärm. Affärsmodellen bygger då på schablonersättningar per besök, genom missbruk av en ordning för ersättningar mellan regioner.

Lönsamhet söks i att få överbetalt för enklare uppgifter och lämna det dyrare och svårare till andra. Både regionägda och icke-offentliga vårdcentraler missgynnas av detta. Vårdens resurser används mindre effektivt. Det är anmärkningsvärt att den etiska diskussionen i läkarkåren inte är större och mer kritisk vad gäller detta yrkesbeteende.

Även när skolpeng från kommuner ska varieras mellan skolor, efter vilka uppgifter de har – och vilka de delvis kommer undan – behöver utgångspunkten vara lika betalt för likvärdig prestation. En del icke-kommunala skolor har dock satt i system att med antagning genom flerårigt köande skaffa sig ekonomiskt enklare elevsammansättning.

Icke-kommunala skolor bör inte dras över en kam. De har, liksom de kommunala, olika krävande arbetsuppgifter. Men alltför schabloniserad skolpeng träffar inte rätt. Delar av icke-kommunal skolsektor har på ett sätt som inte bör godtas sållat elever så att de uppnått ekonomisk överkompensation.

Att rätta till sådant är inte att motsätta sig marknadslösningar eller enskilda initiativ. Det handlar, liksom med nätläkarföretagen, om att marknadslösningar ska utformas så att de främjar goda prestationer och effektivitet – inte motsatsen.