I verksamheter som skola och äldrevård, som berör många och vanligen förändras långsamt med förutsebara kostnader, räcker det vanliga kostnadsutjämningssystemet mellan kommunerna.
Men för människor med mycket stora vårdbehov kan särskilt de små kommunerna inte väntas hantera svängningarna när det lilla antalet personer med mycket svåra sjukdomar eller funktionshinder ändras. Kostnader för personlig assistans till funktionshindrade kan variera mycket mellan åren, beroende på hur sjukdomstillstånd utvecklas och på hur domar avkunnas om rätten till assistans.
De pågående försöken till nedpressning av statens del av assistanskostnaderna har sin bakgrund i dels några prejudicerande domstolsutslag, dels det tryck Försäkringskassan känner från Magdalena Anderssons finansdepartement. Följden är att bördor nu vältras över på anhöriga – men också på kommuner.
Gränsen vid 20 ersättningstimmar i veckan har under åren kritiserats en hel del. För kommunen är det fördelaktigt om Försäkringskassa och domstol godtar att vårdbehovet är så stort att det ligger ovanför 20-timmarsgränsen. Om det statliga perspektivet blir för snävt kan det uppfattas som en vinst om vårdbehovet kan omprövas så att det trycks ned under 20-timmarsgränsen.
Försäkringskassans omprövningar kan ge plötsliga, relativt stora genomslag i små kommuner. Med ett par års eftersläpning fångas det upp i det särskilda utjämningssystem som infördes efter det första årtiondets erfarenhet av assistansreformen. I en liten kommun som Vingåker, där kostnadsnivån för ett par år sedan låg nära riksgenomsnittet, blir det från 2016 till 2017 ett omslag från att betala till utjämningen till att ta emot utjämningsbidrag.
Detta särskilda utjämningssystem blev en nödvändighet. Sjukvård med motsvarande stora personalinsatser sköts av landstingen, så att kostnaderna för varje förändring fördelas på en större befolkning.
Utjämningen av assistanskostnader är på inget sätt verkningslös. I Sörmland är det till exempel slående hur bland annat Katrineholm får stöd till sina relativt höga kostnader, medan städer som Oxelösund och Strängnäs har låga kostnader för assistans och får skjuta till – men med två års eftersläpning. Men trots utjämningen blir skillnaderna i belastning på kommunerna för stora, med risker för små och sårbara kommuner.
SKL som företräder kommuner och landsting mot staten påminner om en länge diskuterad och god idé. Kostnadsansvaret borde kunna ligga på staten, när det är Försäkringskassan som har huvudansvar för biståndsbedömningen. Den omprövning som nu satts i gång av regeringen borde ta fasta på detta. Den bör inte inriktas på att ensidigt inskränka assistansreformen och vältra över arbete på anhöriga och kommunsektorn – så att små kommuner som Vingåker belastas ännu mer av slumpens tillfälligheter.
För om inte assistansersättningen fanns, eller om många uteslöts ur den, vem skulle då ta hand om de svårast funktionshindrade? I en del fall skulle det bli oerhört tunga bördor för nära anhöriga, som ofta skulle tvingas bort ur arbetslivet, med åtföljande stort samhällsekonomiskt bortfall. Det är verkligen inte bättre.
I många andra fall skulle enda tänkbara alternativet vara tung, mycket personalkrävande institutionsvård, som också skulle kosta ett mycket stort antal miljarder. Kostnaden för assistansersättningen är betydande – men den är ett bruttobelopp, inte ett nettobelopp.
Den verkliga merkostnaden, för den förbättrade livskvalitet assistansersättningen ger, är långt mindre än vad bruttokostnaderna kan uppfattas innebära – av dem som inte tänker på vad alternativet skulle vara.